Po vyplnění formuláře náš pracovník zpracuje Vaši pojistnou událost a do 3 pracovních dnů Vám odešleme předvyplněné formuláře.
Jméno a příjmení
Telefonní číslo
Trvalá adresa
Kontaktní adresa
Datum úrazu či prvních příznaků nemoci
Místo a čas úrazu
Popište okolnosti úrazu a zranění či průběh nemoci
Byla vám vystavena pracovní neschopnost v souvislosti s úrazem či nemocí?
Od
Do
Byl(a) jste hospitalizován(a) nebo je u Vás plánována hospitalizace?
Jméno lékaře a adresa zdravotnického zařízení, kde jste byl(a) poprvé ošetřen(a)
Jméno aktuálního praktického lékaře
Zdravotní pojišťovna (název nebo kód)
Povolání a název zaměstnavatele
Pojistné plnění chcete zaslat
na účet
Číslo účtu
Kód banky
na adresu
Adresa
Poznámky
Formuláře k pojistné události doručit
na e-mail
E-mail
na kontaktní adresu
Přiložit soubor
povinné položky
Přihlašovací e-mail
Heslo
